寺田病院　健診センター　健診のお申込み

こちらのお申し込みは、以前、寺田病院にて健診を受けたことのある方に限らせていただいております。

　
初めての方は、フリーダイヤル（0120-77-0874）とメールにて承っております。

また、以下のフォームの『カルテ番号』の入力は必須となっております。
カルテ番号が不明の方は、お手数ですが、初めての方と同じく、お電話かメールにて、
お申込みください。

お名前  
※必須

フリガナ（お名前）  
※必須

電話番号  
※必須

生年月日  
※必須
※明治（大正・昭和・平成）○年○月○日

郵便番号  
※必須
※123-4567（半角数字で入力ください。）

ご住所  
※必須

メールアドレス  
※必須
※こちらに返信致しますの、間違いのないよう、入力ください。

カルテ番号  
※必須
※検診を受けた際のカルテ番号を入力ください。
※半角数字5桁で入力ください。

前回健診日  
前回の健診日が分かる方はご記入ください。

ご希望の健診
※必須
※お申込みになる健診をお選びください。
※組合せのお申込みも可能です。ご希望の健診全てをチェックしてください。
1.法令健診（雇用・入社時）　\10,500  
2.法令健診より心電図を抜いた健診　\8,400  
3.法令健診より採血を抜いた健診　\7,350  
4.基本セット+レントゲン+尿検査　\5,250  
5.基本A　\12,000  
6.基本B　\15,000  

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お問合せ、ご希望などございましたら、ご記入ください。

以上の内容でよろしければ、確認ボタンをクリックしてください。
確認画面に進みます。

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